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   3月11日，全国政协委员、致公党广东省委会副主委、广州市委会主委、广州市卫计委主任陈怡霓在全国政协十二届四次会议致公组会议上的发言。以下是发言内容：

　　按照国务院的要求，我国到2020年基本建立起分级诊疗制度。今年政府工作报告更量化要求在70%左右的地市开展分级诊疗试点，采取不痛不痒的措施完成任务没问题，但要形成叫得响、看得见效果的分级诊疗格局则需要找到突破口，扫除拦路虎。

　　一、患者自由选择大医院就医是分级诊疗的拦路虎

　　按照国际上的经验，建立分级诊疗体系的重要抓手是强制基层首诊制。在基层首诊制度下，居民依赖家庭医师（全科医师）作健康管理和常见病多发病的诊疗，一个衡量指标就是基层医疗机构和其他医疗机构的门诊服务比约为9:1。我国医改是按这个理念设计的（文件中也反复提推进基层首诊），但医改多年的医保政策设计还是停留在让患者自愿选择网顶医疗机构和直接跑专科看病。所以，虽然医改多年付出了巨大的努力推进分级诊疗，还是没有改变居民大病小病往大医院跑的大格局，仍然没能树立起健康管理在基层的理念，基层门诊比还是3:7水平。因此，分级诊疗的突破口，就是要抓紧在有条件地方试点并逐步推进“规范化基层首诊”。

　　二、“规范化”基层首诊符合现行医疗资源条件和医疗制度环境的政策选择

　　一提基层首诊，不管百姓还是干部，都会质疑剥夺他们找最好医师看病的权利，也因此导致领导和部门不敢为。因此有必要简单分析规范化基层首诊政策和法理上的合理性，分析开展试点工作的可操作性。

　　政策和法理上的合理性：医疗保险是一种规范性的社会政策，其规范性既体现在参保与缴费方面，也体现在保险待遇及看病就医规程方面。目前，人们只是认识到了医保在参保与缴费方面的规范性，而普遍忽略了其在待遇和就医程序方面的规范性要求。医疗资源和医保资源总是有限的，因此，看病就医不能是随意的、无秩序的，而应当是有序的、有管控的。尤其是，我国医疗资源的有限性还很难满足国民日益增长的医疗需求。在崇尚“个人自由”的发达国家，个人的看病就医并没有所谓的“自由”：在英国、德国、荷兰及加拿大等国，均以法律形式对基层首诊做出“规范化”规定；在美国，其商业医疗保险也实行“规范化”基层首诊。这些国家的长期实践表明，基层首诊能有效控制医疗成本、降低医保费用支出，有助于居民健康管理和治未病，有利于建立良好的医患关系。换言之，医保政策的规范性和医疗资源的有限性都表明，“规范化”基层首诊具有理论、政策和法理上的合理性。

　　试点“规范性”基层首诊已具备可操作性： 2009年以来的强基层医改系列措施为基层首诊打下了坚实的基础，在强基层医改政策执行比较坚决的地方，基层医疗机构服务能力不断提升，服务队伍不断壮大。不少地区的城乡居民对当地基层医疗机构的医疗服务能力满意度一年比一年提升，已有相当一部分地区具有实施“规范化”基层首诊的良好条件。除了北上广深，江苏、浙江、四川、青海、广东等省的部分城市在推进分级诊疗过程中自发采用多种方式的“半规范化”基层首诊，效果良好。例如：广东省有多个地市的医保报销规定从完全“自由”、“自愿”逐渐向更加严格、更有区分度的管理制度过渡。近几年实施探索的地市基层门诊量都有明显增加。这些地方的数据表明，在条件成熟地区试行“规范性”基层首诊已具备可操作性。

　　三、探索“规范化”基层首诊模式的基本思路与对策

　　“规范化”基层首诊的核心是以基层医疗机构为重点，实施严格规范的就医流程规定和医保报销政策。这是一种有别于“自愿性”基层首诊的模式，具有严格性、规范性、有限选择性的突出制度特征。

　　“规范化”基层首诊试点的总体思路：总结经验，系统提升；以点带面，分步试行；行政强制，市场调节；强化基层，不断提升；三医联动，整体推进。

　　（一）系统总结各地现有实践经验，提升试点工作的系统性、持续性和影响力。过去，各地已在多个方面对“规范化”基层首诊作出了不同程度的探索和尝试，有了一定基础，积累了一定经验。然而，这些探索缺乏统一规范，不系统、不连续，无法取得更深层的改革效果。现在，已经到了总结和提高的时候，到了从量变到质变跨越的关键阶段。建议通过到全国各地充分的实地调研，总结并系统地提升各地的实践经验，形成可供推广的模式和经验，运用于政策的顶层设计中，进一步提高各地原有的基层首诊制度的系统性、增强制度的持续性，从而实现基层首诊模式的规范化。

　　（二）以点带面，分阶段逐步推进“规范化”基层首诊。分地区、分机构、分项目逐步推进“规范化”基层首诊，谨慎对待地区差异、医疗机构差异和病种差异，积极开展试点。先从基层医疗服务能力较强、三级医疗机构相对完善的县（市、区）开始试点再扩面；先从资源、技术条件相对较好的基层医疗机构（如国家级省级社区卫生服务中心）开始试点，逐步向其他医疗机构推广；先从诊断明确的高血压、糖尿病等慢性病开始，逐步扩大“规范化”基层首诊的病种范围，最后扩展到所有常见病多发病。

　　（三）在具有“规范性”与“严格性”的行政规范的大框架下，综合运用多种市场化调节手段，引导患者选择基层首诊。在试行“规范化”基层首诊的地域和病种项目范围内，给予参保人自由选择定点基层医疗机构、选择签约全科医生的权利，辅以多种激励机制，以多种方式引导参保人主动到基层进行首诊。关键措施包括：改变医保补贴机制，从补贴基层医疗机构转变为补贴参保居民（广州市等地已有改革经验），同时，医保报销要更大幅度地向基层首诊的患者倾斜；对基层首诊服务实行签约制度，医保统筹依照签约数量按人头付费，被保险人按服务质量选择基层医疗机构，基层医疗机构公平竞争、优胜劣汰；推动基层医疗机构主动对签约患者进行健康管理和疾病预防；改革基层医生薪酬体系，提高绩效工资的比重，确立明确的绩效评定标准，确保基层医生收入水平具有市场竞争力；设计并落实好参与试点的基层医疗机构的准入和退出标准与机制，落实监督考核制度。

　　（四）继续强化基层，大幅度提升基层医疗服务能力。继续大力发展基层医疗，提高基层医疗服务能力，确保其有能力承担起“守门人”职责。这方面一项重要的工作是大力发展全科医生，推动基层医疗服务从疾病治疗向健康管理延伸。全科医生是未来实施基层首诊的主体力量。然而全科医生仍存在巨大的需求缺口，因此这方面的工作还要加大力度。

　　（五）实现医保、医药、医疗“三医”联动改革与整体推进，确保“规范化”基层首诊的实施。当前“三医”相互割裂，改革分散推进，无法形成合力。调研中发现，凡是分级诊疗初步见成效的，都有“规范化”基层首诊的雏形，都是当地医疗和医保政策合力改革推动的成果。这里的关键是：建立对话机制，定期研究医保支持基层医疗机构发展的政策，研究医保调节医疗行为、就医行为的政策。医疗与医药联动的关键是下放药物购买权，基层医疗机构联合采购，自主与医药公司公开议价选目录。只有实现有对话、有合作的“三医联动”式改革，才能确保“规范化”基层首诊的实施，才能建立起有效的分级诊疗制度。